01
硬化的肝臟
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中年的田大叔既往曾因“乏力、上腹疼痛、尿黃”先后于2020年9月12日及2022年1月19日先后兩次于我中心就診。這兩次發病前均曾進食油膩食物，入院后經系統檢查，發現其乙肝肝硬化、膽囊結石并膽囊炎，給予抗病毒、抗感染及保肝等藥物治療后，病情緩解。
臨近春節，田大叔因個人原因中斷治療出院回家，回家后因“進食燉海帶”而再次腹痛、嘔吐，伴尿色加深，隨后出現發熱，體溫最高38.5度。于2022年2月3日再次返回山東省公共衛生臨床中心肝硬化一病區俎燕會主任處入院治療。
02
完善相關檢查
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俎燕會主任及其診療團隊在接到患者后，立刻安排進行相關檢驗、檢查，結果如下：
一、入院查體：慢性肝病面容，皮膚、黏膜重度黃染，腹部平軟，墨菲氏征陽性、肝區叩擊痛。
二、化驗肝功：相比于之前（2022年2月1日）肝功指標（總膽紅素、直接膽紅素、轉肽酶、PTA 等），可見黃疸指標顯著升高。
三、影像學檢查：腹部彩超提示肝硬化、膽囊炎、膽結石；MR及MRCP未見膽管擴張，胰腺未見異常；十二指腸鏡示憩室內乳頭。
03
啟動院內MDT會診（2022年2月15日）
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結合患者檢查結果，經診療團隊內部討論，總結了如下三個問題：
問題一：除該患者目前診斷是否存在其他疾病？十二指腸憩室內乳頭對總膽管排泄是否有影響？
問題二：患者第1次發作時經保肝抗感染治療效果好，肝功恢復正常，且持續1年余未再發作；但第2次及第3次發作后，治療效果一般，尤其是第3次發作后，膽紅素迅速上升，經抗感染治療，雖感染指標明顯下降，但膽紅素無明顯改善。有無外科指征？引流？膽囊切除？
問題三：患者反復發作后，肝功膽紅素明顯升高，雖然凝血指標均正常，但白蛋白、膽堿酯酶均有下降趨勢，且有乙肝肝硬化基礎（目前經過恩替卡韋抗病毒、HBV DNA低于檢測水平），藥物治療還有沒有其他辦法？膽紅素吸附或者激素是否適用，后續的副作用？
綜合上述問題，俎燕會主任遂將患者相關資料提供給MDT中心，并啟動院內MDT聯合會診模式。
本次會診邀請到院內專家包括：呂卉、韓紹磊、吳洪文、杜文軍、楊曉波、熊春梅參與到此次會診中。MDT專家團綜合意見后認為：
1、結合病史及相關檢查，可排除原發性硬化性膽管炎。但患者每次發作都伴有發熱、腹痛，建議復查淀粉酶、脂肪酶，以排除胰腺相關病變。
2、而對于該患者黃疸性質，目前認為是梗阻性黃疸，但該患者MR示有胰尾增粗，建議排除IgG4相關疾病所致黃疸。不傾向十二指腸憩室乳頭病變所致梗阻性黃疸。并可查相關指標基因檢測，明確是否存在良性復發性膽汁性淤積？
3、該患者存在膽囊結石、膽囊炎，但膽囊切除對該患者意義不大。可考慮局部膽管引流或內鏡ERCP進一步明確診斷。可先行肝穿刺活檢以明確是否存在毛細膽管缺失。
4、目前患者經抗感染、利膽等對癥治療后，癥狀有所好轉，但復查總膽紅素沒有明顯變化，仍反復出現發熱，需繼續抗感染治療。關于激素問題，在感染未完全控制情況下，不建議應用，即使感染控制，也僅建議短期應用。
04
通力協作
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會診結束后2天，為行內鏡逆行胰膽管造影術+膽管引流，并繼續保肝抗感染抗病毒等綜合治療。俎燕會主任團隊將患者送往消化內鏡科吳洪文主任團隊處，以完善專科檢查，指導進一步診療方案。
2月17日，在完善術前準備后，吳紅文主任團隊為患者行內鏡逆行膽胰管造影+膽管支架植入術，術后繼續抗感染、保肝利膽治療。其后為患者行細菌學相關檢查，排除真菌感染；復查血淀粉酶，排除了胰腺炎、胃消化道穿孔等并發癥。術后2日，患者病情穩定。
2月23日，化驗室報告患者突然出現膽紅素持續升高，總膽紅素最高來到509.20μmol/L。俎燕會主任、吳洪文主任對患者的病情看在眼里，急在心里。當日，兩位主任立刻對患者進行會診，綜合意見后再次整理近期診療資料交至MDT中心。
在密切聯系下，MDT中心邀請到中日友好醫院消化內科馬安林主任。于2022年2月24日為患者行院外MDT會診。
