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上回說到，經院內MDT會診，MDT專家團現已排除肝臟毛細單管消失癥、良性復發性膽汁淤積、十二指腸憩室梗阻性黃疸3種診斷。并建議對該患者行肝臟穿刺活檢、ERCP+膽管引流、Ig4與基因測定。為進一步明確診斷，并找到控制膽紅素的方法。在院內會診后9天，吳洪文主任遂將患者相關資料提供給MDT中心。收到申請后2日，MDT中心邀請到中日友好醫院消化內科馬安林主任，于2022年2月24日為患者行院外MDT會診。
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05
啟動院外MDT會診（2022年2月24日）
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綜合患者入院后指標變化，以及近期診療經過，吳洪文主任及其診療團隊總結出如下三個問題：
問題一：患者現乙肝肝硬化、膽石癥并感染診斷明確，在院內MDT會診已排除可疑診斷的情況下，是否仍存在其他診斷？
問題二：患者入院后經常規保肝、利膽和抗感染治療后，膽紅素未見下降，且存在逐漸上升趨勢。目前患者病情仍在進展，是否存在進行外科治療適應征？
問題三：如患者無外科手術指征，現有內科治療需要進行什么樣的調整？藥物治療還有沒有其他辦法？是否需要再次考慮膽紅素吸附或者激素適用問題，以及后續的副作用等問題？
經院內院外專家討論，綜合意見如下：
1、患者為膽汁淤積性疾病，以直接膽紅素升高為主，伴有黃疸、上腹部的疼痛、發熱等癥狀。影像學MRCP未見明顯異常，可排除化膿性膽管炎，目前考慮肝細胞內淤積。
2、建議首先做肝活檢穿刺明確病因，建議在B超引導下行肝穿刺，同時與患者及家屬溝通活檢穿刺的必要性及存在等風險。拔除膽管引流管，必要時再次留膽汁給予涂片、細菌、真菌培養。關于激素、利福平需肝穿結果再行相應治療。
3、患者行ERCP行膽汁培養后，培養提示為大腸埃希菌，對頭孢哌酮舒巴坦有效，目前患者炎癥指標基本控制。但膽紅素仍較高，考慮肝內局部感染仍在加重，患者每次發病均有發熱，考慮為炎癥導致的一系列免疫反應。目前考慮為腸源性逆行感染，且常見的感染菌如屎腸球菌易被大腸埃希菌覆蓋，建議加用覆蓋球菌的抗生素（如：萬古霉素）治療。
06
目前轉歸
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院外會診結束后，患者再次轉回至俎燕會主任診療團隊處。
2月27日，患者復查肝功膽紅素仍有少量上升，凝血指標較差，提示患者病情較重。如條件允許，建議轉重肝科行人工肝治療，與患者家屬講明，家屬表示因個人原因暫不考慮轉科及人工肝治療，暫繼續內科藥物抗病毒、保肝、利膽、抗感染、補充血漿等綜合治療，密切觀察病情變化，及時調整治療。
3月11日，為促進黃疸消退，院內已請中醫會診并給予相應治療。并由肝病專家俎燕會主任醫師、于淑麗主任醫師、劉葵花主任醫師共同對患者進行會診，三位專家總結意見后認為：患者膽紅素雖較前略有下降、凝血指標改善，考慮與血漿等的應用可能有關，結合患者曾有TBIL>10ULN、PTA<40%、INR>1.5等結果，考慮肝硬化基礎出現慢加急性肝衰竭診斷明確，已反復向患者家屬建議人工肝、肝移植及外科手術等治療手段，家屬表示知情理解，并表示暫不考慮，要求繼續內科藥物治療觀察。患者雖復查白細胞、中性粒細胞比例、PCT較前均下降，但IL-6升高，且自昨日始再次出現發熱，目前頭孢哌酮舒巴坦應用3周余，替考拉寧已應用2周，擬停用此2藥，加用比阿培南抗感染。并臨時給予能量組液體補液，給予地塞米松抗炎對癥，為避免血漿可能導致的發熱等不良反應干擾判斷，近幾日暫不輸注血漿，注意密切觀察病情變化。并于3月18日，加用甲潑尼龍進行肝內淤膽治療。
3月21日，歷經近一個月反復調整治療方案，患者肝功膽紅素較前明顯好轉，凝血指標繼續改善，提示激素治療有效。于5日后激素給藥方式改為口服，在肝功膽紅素穩定下降后，逐漸減量。
截止到發稿日期前，患者病情已得到有效控制，膽紅素已降到120μmol/L，較最高值下降了400+μmol/L，目前正繼續按診療方案行保肝利膽抗感染治療。400，這不單單是一個數字，更是各位肝病專家70余天不斷努力的結果。是那每一份緊急萬分的報告，那每一次由淺入深的討論，那每一個絞盡腦汁的夜晚，這一切都會化作種子，扎根出患者的希望。
